このページより、治療の予約受け付けを行っております。
ご予約希望の方は、下記事項を入力の上、送信ボタンを押してください。
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翌日の予約は取れませんのでご注意下さい。
※お急ぎの方は、お電話にてご予約下さい
短期集中治療
をご希望の方は
専用フォーム
をご利用下さい。
氏 名：
（※）
年 齢：
才
性 別：
男
女
郵便番号：
住 所：
電話番号：
（※）
受診内容（受診希望内容、症状など）：
初診
再診
定期検診
当院の
診療時間は10:00〜18:00 休診日は木・土・日曜日・祝日
となりますので
こちらの範囲内でご希望のスケジュールをご入力ください
診療希望日：
（第1希望）
時間
10:00〜
11:00〜
12:00〜
13:00〜
14:00〜
15:00〜
16:00〜
17:00〜
（※）
診療希望日：
（第2希望）
時間
10:00〜
11:00〜
12:00〜
13:00〜
14:00〜
15:00〜
16:00〜
17:00〜
診療希望日：
（第3希望）
時間
10:00〜
11:00〜
12:00〜
13:00〜
14:00〜
15:00〜
16:00〜
17:00〜
電子メール：
（※）
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メールフォームから送れない場は下記のメールアドレスまで直接メールして下さい。
E-Mail：
info@ginza-dd.net
銀座デンタルデザイン
中央区銀座4-3-7サルタニビル3階
TEL:03-3566-8211
