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※お急ぎの方は、お電話にてご予約下さい。(03-3566-8211)
短期集中治療
をご希望の方は
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をご利用下さい。
氏 名:
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年 齢:
才
性 別:
男
女
郵便番号:
住 所:
電話番号:
(※)
受診内容(受診希望内容、症状など):
初診
再診
定期検診
当院の
診療時間は 月、金10:00-18:00 火、水、木 13:00-21:00
休診日は土・日曜日・祝日
となりますのでこちらの範囲内でご希望のスケジュールをご入力ください
診療希望日:
(第1希望)
時間
10:00〜
11:00〜
12:00〜
13:00〜
14:00〜
15:00〜
16:00〜
17:00〜
18:00〜
19:00〜
(※)
診療希望日:
(第2希望)
時間
10:00〜
11:00〜
12:00〜
13:00〜
14:00〜
15:00〜
16:00〜
17:00〜
18:00〜
19:00〜
診療希望日:
(第3希望)
時間
10:00〜
11:00〜
12:00〜
13:00〜
14:00〜
15:00〜
16:00〜
17:00〜
18:00〜
19:00〜
電子メール:
(※)
銀座デンタルデザイン
中央区銀座4-3-7サルタニビル3階
TEL:03-3566-8211